We have gathered together several healthcare forms that you may download. These forms are in PDF format for easy viewing and printing. Adobe Acrobat Reader is required to view & print these files.

Form 3-1 & Form 3-1S

Advance Health Care Directive

The Advance Health Care Directive form is sometimes called a “Living Will.”

It’s all about your right to make decisions regarding your medical treatment, and about planning for a time when you may not be able to speak for yourself.

Use this Directive to do either or both of the following:

• Indicate your own wishes regarding health care – such as accepting or refusing life-sustaining treatments, receiving pain medication, making organ donations and other expressions of your wishes and values.



• Appoint another person as an agent to convey your wishes to medical personnel if you are not able to express them yourself.

The Directive comes with complete instructions. In order to be valid, two people must witness your signature, or you may have the form notarized by a Notary Public. Thereafter, give photocopies to anyone who may become involved in your care – family members, close friends, your attorney and your physician, for example – and keep a copy for yourself.

Directiva Por Anticipado de la Ateción de la Salud

La Directiva Por Anticipado de la Ateción de la Salud formulario es in dos seccións.

La Sección 1 de este formulario le permite nombrar a otro individuo como representante para que tome las decisiones de atención de la salud por usted en caso que llegue a ser incapaz de tomar sus propias decisiones o si usted quiere que alguien más tome esas decisiones por usted ahora aunque todavía siga siendo capaz. También puede nombrar a un representante suplente que actúe por usted si su primera elección no está dispuesta, no es capaz o no está razonablemente accesible para tomar decisiones por usted.

La Sección 2 de este formulario le permite dar instrucciones específicas acerca de cualquier aspecto de su atención de la salud, ya sea que usted nombre un representante o no. Se proporcionan opciones para que usted exprese sus deseos acerca del proveimiento, la negación o la retirada del tratamiento para mantenerlo vivo, así como el proveimiento de alivio del dolor. También se proporciona espacio para que usted aumente las opciones que haya hecho o que anote cualesquier deseos adicionales. Si está conforme con dejar que su representante determine lo que sea mejor para usted al tomar decisiones relacionadas con el final de la vida, no es necesario que llene la Parte 2 de este formulario.
 

Release of Medical Information

Authorization for Use of Disclosure of Medical Infomation

This authorization for use of disclosure of medical information is being requested of you to comply with the terms of the Confidentiality of Medical Information Act of 1981, Civil Code Sect 56 et seq.

Autorización para el uso o divulgación de información médica

Se le solicita est autorización para el uso o divulgación de información médica a fin de cumplir con los términos de la Ley sobre la Confidencialidad de la Información Médica de 1981, sección 56 y siguientes del Código Civil.